◎多発性骨髄腫の診断基準（アメリカSWOG;Southwest Oncology Group）
（NIS、No.4145(2003/10/4)、p91）
A.多発性骨髄腫（定型例）
＜大基準＞
I.髄外腫瘤の組織生検：形質細胞腫
II.骨髄中の形質細胞>30%
III.M蛋白：
IgG>3.5g/dl
IgA>2.0g/dl
尿中BJP>1.0g/日
＜小基準＞
a. 骨髄中の形質細胞10~30%
b. M-p量:大基準のIII以下
c. 骨融解現象
d. 正常免疫グロブリンの減少
［診断基準］下記のいずれかを満たす
1. I+b、 I+c、 I+d
2. II+b、 II+c、 II+d
3. III+a、III+c、III+d
4. a+b+c、a+b+d
B.無症候性骨髄腫（indolent myeloma）
上記により骨髄腫と診断されるが、以下の項目を全て満たすもの
1. 骨病変：ないか。あっても3箇所以内で、圧迫骨折はない。
2. M蛋白血症：IgG<7.0g/dl あるいは IgA<5.0g/dl
3. 無症状で合併症がない。
performance status>70%、Hb>10.0g/dl、血清Ca正常、血清Cr<2.0mg/dl
感染症なし
C.くすぶり型骨髄腫（smoldering myeloma）
無症候性骨髄腫のうち下記の条件を満たすもの
1. あきらかな骨病変はない。
2. 骨髄中の形質細胞<=30%
D.monoclonal gammopathy with undetermined significance（MGUS）
1) M蛋白であるが以下の低濃度
IgG<=3.5g/dl IgA<=2.0g/dl IgM<=1.0g/dl または尿中BJP<=1.0g/日
2) 骨髄中の形質細胞<10%
3) 骨病変なし
4) 症状なし
◎慢性骨髄増殖性疾患の鑑別（日本臨床内科医会会誌 2004;18:566）
真性多血症 慢性骨髄性白血病 骨髄線維症 本態性血小板血症 赤血球数 増加 正常~軽度減少 減少 正常 白血球 軽度増加 高度増加 軽度増加 時に増加 血小板数 軽度増加 正常~増加 増加~減少 高度増加 塗抹標本 時に幼弱顆粒球 芽球~好中球 涙的赤血球 血小板形態異常 NAPスコア 上昇 低下 上昇（一部低下） 上昇（一部低下） Ph1染色体 なし あり なし なし 骨髄 過形成 M/E比高値 線維化 巨核球増加 脾腫 軽度~中等度 軽度~中等度 高度 軽度
◎上行大動脈の紡錘状（fusiform）大動脈瘤の原因（NEJM 2004;350:1670）
1. 遺伝性結合組織疾患
・マルファン症候群（FBN1 突然変異）
・タイプ-IV Ehlers-Danlos 症候群（COL3A1 突然変異）
・その他（FAA1 or at 5q13-14 突然変異）
2. 二尖弁化大動脈弁（Bicuspid aortic-vulve disease）
3. 大動脈炎
1) 炎症
・Seronegative spondyloarthropathic disorders
・その他（再発性多発軟骨炎、ベーチェット症候群、コーガン症候群）
・巨細胞性大動脈炎
・高安動脈炎
2) 感染
・梅毒
4. 大動脈狭窄後拡張（Poststenotic dilatation）
・Severe aortic stenosis
5. 慢性大動脈解離
6. 以前の鈍的損傷（Preveous blunt trauma）
◎血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の5徴
1. 血小板減少
2. 微小血管溶血性貧血
3. 腎機能障害
4. 精神神経障害
5. 発熱
◎－次性血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の診断基準
（内科 1995;75:1509：6月増大号『内科疾患の診断基準、病型分類・重症度』）
（－次性とは基礎疾患がなく、急性、再発性、慢性、家族性のもの）
1. 大基準
・血小板減少（Plt≦75000/μl）
・微小血管性溶血性貧血（Hb≦10g/dl、reticulocyte≧5%）
・神経学的異常所見または症状
2. 小基準
・発熱（≧38.3度）
・腎機能障害（BUN≦40mg/dlまたはcreatinine≦3.0mg/dl）
（タンパク尿および、または顕微鏡的血尿）
・組織生検で証明された微小血栓
・DICではないこと（PT、APTT、fibrinogenが正常）
3. 除外基準
・TTPをきたす基礎疾患、病態があること
＜基礎疾患または二次性病態＞
妊娠出産
感染症（細菌性腸炎、感染性心内膜炎）
膠原病（RA、PN、SLE）
悪性腫瘍（ML、腺癌）
薬剤（サルファ剤、ヨード、経口避妊薬、サイクロスポリン-AMMC）
・ANF、抗DNA抗体、LE細胞が陽性であること
・無尿または乏尿
---------------------------
大基準3項目および小基準2項目を満たす症例を一次性TTPとする。
除外基準を1項目以上満たす症例は二次性TTPまたはHUS様症候群とする。
◎結節性多発動脈炎（PN）の改定診断基準
（内科 1995;75:1305：6月増大号『内科疾患の診断基準、病型分類・重症度』）
＜主要症候＞
1. 発熱（380C以上、4週以上持続）
2. 体重減少（6か月以内に6kg以上）
3. 関節：多発関節痛
4. 筋：多発筋痛、筋力低下
5. 循環系：高血圧
6. 腎：急速進行性腎炎
7. 中枢神経：脳出血、脳梗塞など
8. 末梢神経：多発単神経炎
9. 心：虚血性心疾患、心包炎など
10. 肺：胸膜炎、肺出血、問質性肺炎など
11. 消化管：出血、梗塞
12. 皮膚：皮下結節、紫斑、潰瘍、壊疽など
＜組織所見＞
筋型動脈の壊死性動脈炎の存在
＜血管造影所見＞
腹部大動脈分枝の多発小動脈瘤
＜参考となる検査所見＞
1. 白血球増加（1万/μl以上）
2. 血小板増加（40万/μl以上）
3. 赤沈亢進
4. CRP陽性
＜除外疾患＞
1. アレルギー性肉芽腫性血管炎
2. Wegener肉芽腫症
3. 過敏性血管炎
4. 膠原病（SLE、RAなど）
5. 川崎病
判定：1. 主要症候2項目以上と組織所見あるものは「確定的」。
② 2. 主要症候1,2とその他の症候が5項目以上あるものは「疑い」とする。
③ 3. 主要症候2項目以上と血管造影所見のあるものは「疑い」とする。
参考事項
1. 本症は成人～高齢者に好発する原因不明の疾患である。
2. 病理組織学的には、I期：変性期、II期：急性炎症期、III期：肉芽期、
ⅠⅤIV期：瘢痕期の四つの病期に分類される。
3. 臨床的に、I期、II期病変は全身の血管の強度の炎症を反映する症候、ⅠⅠ
III～IV期病変は侵された臓器の虚血を反映する症候を呈する。
4. 除外項目の諸疾患はPNと同様の血管病変を呈することがあるが、特徴的
な症候から除外診断できる。（厚生省系統的脈管障害調査研究班、1990）
◎ポルフイリン症の診断（総合臨床増刊『早期予後診断基準』1980;29:1225.永井書店）
1.ポルフイリン体の定性、定量
1) 尿
・Watson-Schwartz反応
・Hoesch試験
・Fischer法のBurgsch変法
・δ－アミノレブリン酸
・ポルフォビリノーゲン
・ウロポルフィリン
・コプロポルフィリン
2) 便
・Holti変法
・コプロポルフィリン
・プロトポルフィリン
3) 赤血球
・Rimington-Crips試験
・プロトポルフィリン
・コプロポルフィリン
2. 欠損酵素の証明
1) 赤血球
・Uroporphyrinogen III cosynthase
--->骨髄性ポルフィリン症
・Uroporphyrinogen I synthase
--->急性間欠性ポルフィリン症
・Uroporphyrinogen decarboxylase
--->晩発性皮膚ポルフィリン症
2) 肝、骨髄、線維芽細胞、リンパ球
・Coproporphyrin oxidase
--->遺伝性コプロポルフィリン症
・Heme synthaseまたはProtoporphyrin Oxidase
--->異型ポルフィリン症
・Heme synthase
--->プロトポルフィリン症
◎発作性夜間血色素尿症（PNH）
（内科 1995;75:1518：6月増大号『内科疾患の診断基準、病型分類・重症度』）
一般的に、発作性夜間血色素尿症（PNH）の診断は溶血性貧血を示唆する理学
および検査所見に加え、砂糖水試験ないしHam試験が陽性であることによりなさ
れる。また、好中球アルカリフォスファターゼスコアや赤血球アセチルコリン
エステラーゼ値の低下がPNHの補助診断として有用である。砂糖水試験は感度は
高いが特異性がやや低く、Ham試験は特異性は高いがcongenital dyserythropoietic
anemia type IIの赤血球での偽陽性が知られており、これらの試験は定性的性格
の強い検査法といえる。一方、補体溶血感受性試験complement lysis sensitivity
test（CLSテスト）は補体溶血による検査法の中ではもっとも定量的な検査法で
あり、PNHの診断はCLS曲線の変曲点の存在によりなされ、また、PNH赤血球の補体
感受性の相違に由来する亜型分類（PNH I、IIおよびIII型赤血球）が可能である。
しかも、おのおのの赤血球の割合の算出もできる。PNH III型赤血球の割合は、
PNHの臨床的な重症度と関連することが知られており重要である。しかし、CLS
テストは高力価の特異的な抗I血清が必要であるため、一般的には普及していない
のが現状である。
近年、PNHの各種血液細胞においてglycosylphosphatidylinositol（GPI）アン
カー膜タンパクの複合欠損が証明され、またその欠損はGPIコアの生合成に関与す
るphosphatidylinositolglycan-Class A（PIG-A）遺伝子の異常によると報告され
ている。最近では、PNHの珍断およびPNH赤血球の亜型分類に、GPIアンカー膜タン
パク（とくにCD55やCD59などの補体防御膜タンパク）に対するモノクローナル抗体
を用いたELISA法やフローサイトメトリーによる方法が応用されその有用性が確認
されている。しかも、PNH顆粒球や単球においてはGPIアンカー膜タンパクの欠損が
赤血球と比較して早期に出現することも知られてきており、これらがPNHの早期診
断に有用となる可能性が高い。とくに、再生不良性貧血とPNHとの関連性を明確に
するさいには各種血球でのGPIアンカー膜タンパクの検索は必須の検査項目と思わ
れる。今後、PIG-A遺伝子などによるPNHの遺伝子レベルでの診断も期待し得る。
◎悪性組織球症
（内科 1995;75:1519：6月増大号『内科疾患の診断基準、病型分類・重症度』）
1. 疾患概念
malignant histiocytosis（悪性組織球症）は1966年Rappaportによって
組織球由来の悪性腫瘍として提唱された疾患で、発熱・汎血球減少、肝脾腫
などの臨床像および貪食像を伴う異型細胞の非腫瘤形成性増殖を特徴とする。
しかしながら、その後の免疫学的、分子生物学的研究によって、本症にみら
れる異型細胞が必ずしも組織球由来ではないこと、感染症や悪性腫瘍などに
伴う組織球の反応性増殖によっても類似の病態が認められることが明らかに
された。組織球の腫瘍性増殖の証明が困難なため、反応性増殖との鑑別が常
に問題とされている疾患である。
2. 臨床症状・検査所見
小児から成人までの全年齢層にみられ、平均年齢は35歳で男性にやや多い。
臨床経過は緩徐なものもあるが、しばしば急激で数か月で死の転帰をとる。
発熱、肝脾腫、リンパ節腫大（成人には比較的少ない）、種々の程度の汎血
球減少が高率に認められるほか、皮疹、肺病変、体重減少、黄疸などを伴う
こともある。血清フェリチンや血清LDHの高値が特徴とされている。末梢血
塗抹標本にはしばしば赤芽球や顆粒球系の幼若細胞が認められるが、初期に
異型細胞がみられることは少ない。骨髄穿刺や生検で血球貪食像示す異型細
胞を証明することは診断に重要とされている。
3. 診断
特徴的な臨床像と、リンパ節、骨髄などの病理組織像によって診断される。
異型細胞が組織球由来であることは、その形態、免疫組織学的に組織球に反
応するいくつかの抗体（lysozyme、CD68など）と反応し、T・Bリンパ球に反
応する抗体と反応しないこと、T細胞受容体遺伝子や免疫グロブリン遺伝子
の再構成が認められないことなどによって総合的に診断されている。悪性リ
ンパ腫に伴う反応性病変や、未分化大細胞型リンパ腫（Ki-1リンパ腫）との
鑑別がとくに重要である。
◎上腸間膜動脈症候群（SMA症候群）
（内科 1995;75:1053：6月増大号『内科疾患の診断基準、病型分類・重症度』）
1. 概念
十二指腸の水平脚が上腸間膜動脈（SMA）によって圧迫され、十二指腸の閉塞
をきたす病態である。急性に起こることもあるが多くの場合慢性間欠的であり、
15～30歳の比較的若い痩せ型の女性に多いとされる。
2. 病態
十二指腸の水平脚は前方をSMA、後方を大動脈および脊柱に挟まれるように
走行する。SMA症候群をきたす要因として、1）SMAと腹部大動脈の分岐角が通常
よりも鋭角であること。これは痩せた体型とか内臓下垂、脊椎前彎の増強、
腹壁の弛緩などの体格的な因子によって起こる、2）飢餓、重篤な火傷や外傷、
神経性食欲不振症などで急激に体重が減少し、腸間膜の脂肪が減少すること、
3）Trize靭帯の高位付着や腸管の回転異常など先天的な異常の存在、4）体幹
ギプスにより脊椎が過伸展された状態で固定されること、などがあげられている。
3. 症状
食事摂取により増強する、腹部の膨満感、食欲不振、嘔気、嘔吐（胆汁性）、
腹痛などが主症状である。これらの症状は伏臥位や左側臥位、体を丸める肘膝
位で軽快し、仰臥位で増悪する、
4. 診断
1）Ｘ線検査
a）上部消化管造影および低緊張性十二指腸造影
もっとも基本的な検査である。十二指腸下行脚の拡張と水平脚
中央で認められる急激な断列像、逆蠕動、造影剤の振子運動などが
特徴である。
b）血管造影
SMAと大動脈の分岐角が正常人に比べ急峻であることが報告されている。
c）消化管造影と血管造影の同時施行
SMAによる十二指腸水平脚の圧迫を確診できる検査法である。
2）超音波検査
非侵襲的にSMAの走行および分岐角の測定が可能である。ちなみに分岐
角はSMA症候群で平均13度（5~18度）、正常人で平均33度（15~50度）と
する報告がある。
3）CT検査
非侵襲的に十二指腸の拡張および狭窄部位の確認が可能で、SMAや
大動脈との関連も評価できる。
◎特発性血小板減少性紫斑病（ITP）の診断基準
（厚生労働省特発性造血障害調査研究班による、日臨内雑誌 2004;19:148）
1. 出血症状がある
出血症状は紫斑（点状出血および斑状出血）が主で、歯肉出血、鼻出血、
下血、血尿、月経過多などもみられる。
関節出血は通常認めない。出血症状は自覚していないが血小板減少を指摘さ
れ、受診することもある
2. 下記の検査所見を認める
1）末梢血液
(1) 血小板減少
10万/mm3以下。自動血球計数のときは偽血小板減少に留意する。
(2) 赤血球および白血球は数、形態ともに正常
ときに失血性または鉄欠乏性貧血を伴い、または軽度の白血球増減
をきたすことがある。
2）骨髄
(1) 骨髄巨核球数は正常ないし増加
巨核球は血小板付着像を欠くものが多い。
(2) 赤芽球および顆粒球の両系統は数、形態ともに正常。
顆粒球/赤芽球比（M/E比）は正常で、全体として正形成を呈する。
3）血小板結合性免疫グロブリンG（PAIgG）増量
ときに増量を認めないことがあり、他方、本症以外の血小板減少症に
おいても増量を示しうる。
3. 血小板減少をきたしうる各種疾患を否定できる(*)
4. 1.および2.の特徴を備え、さらに3.の条件を満たせば特発性血小板減少性
紫斑病の診断をくだす。除外診断にあたっては、血小板寿命の短縮が参考に
なることがある。
5. 病型鑑別の基準
1）急性型：推定発病または診断から6か月以内に治癒した場合
2）慢性型：推定発病または診断から経過が6か月以上遷延する場合
※ 小児においては、ウイルス感染症が先行し発症が急激であれば急性型
のことが多い。
(*) 血小板減少をきたす疾患としては、薬剤または放射線障害、再生不良性貧血、
骨髄異形成症候群、発作性夜間血色素尿症、全身性エリテマトーデス、白血病、
悪性リンパ腫、骨髄癌転移、播種性血管内凝固症候群、血栓性血小板減少性
紫斑病、脾機能亢進症、巨赤芽球性貧血、敗血症、結核症、サルコイドーシス、
血管腫などがある。感染症については、とくに小児のウイルス性感染症やウイ
ルス生ワクチン接種後に生じた血小板減少は本症に含める。先天性血小板減少
症としては、Bernard-Soulier症候群、Wiskott-Aldrich症候群、May-Hegglin
症候群、Kasabach-Merritt症候群などがある。
◎肺血栓塞栓症の臨床所見
*注1：右心負荷所見：IIp亢進、頻脈、右心性ギャロップ、奇脈など
急性 慢性反復性 1. 自覚症状
2. 他覚所見
3. 一般血液
進行性の呼吸困難、胸痛、不安
咳嗽、血痰、発汗、失神
頻呼吸、右心負荷所見*、
不連続音、発熱、下肢静脈炎、
発汗
白血球増多、CRP高値
LDH・GOT・総ビリルビンの高値
（古典3徴だが必ずしも認められ
ない）
労作時息切れ、易疲労感、失神
右心負荷所見、右心不全徴候、
チアノーゼ、やせ
多血症、肝うっ血所見
4. 凝固線溶系
5. 胸部Ｘ線
6. 血液ガス
血小板減少、FDP増加
D-dimer、TAT、PICの上昇
軽度心拡大（右2弓、左2・4弓
突出）、肺門拡大（knuckle
sign）、肺野の部分的透過性
亢進（Westermarksign）、
肺梗塞陰影（Hampton's hump）
低O2血症、
低CO2血症（呼吸性alkalosis）
異常所見なし
著明な心拡大（右房、右室
拡大）、近位肺動脈の拡大
末梢肺野の透過性亢進
低O2血症、とくに体動時
7. 心電図
8. 心エコー図
9. 右心カテーテル
ＳIＱIIIＴIIl、
ⅤV1-3でT波逆転、
時計方向回転、右脚ブロック
右軸偏位
心室中隔の収縮期の左室圧排像
軽度から中等度の肺高血圧
右室肥大（V1でqR、V5の深いS、
右軸偏位）、肺性Ｐ
心室中隔の収縮期の左室圧排像
三尖弁逆流、右室の拡大
高度の肺高血圧
◎コーガン症候群（Cogan's syndrome）
青年期に眼の充血、眼痛、羞明、視力低下などで発症し、角膜実質炎をみるが
梅毒反応は陰性、同時にまたは続いて両側の耳鳴、難聴、仮性眩暈などが現れる。
末梢白血球増加や発熱、心疾患、頭痛などを伴うこともある。病理学的には結節
性動脈周囲炎、心内膜炎、バージャー病などをみることがあり、ステロイド療法
に反応する。
◎海綿静脈洞血栓症（Foix症候群）
（榎村・吉岡『病名・文献検索辞典』世界保健通信社.1985,1st ed.,p36）
海綿静脈洞には内頚動脈、動眼神経、滑車神経、外転神経、三叉神経が含まれ
ており、この部に血栓、腫瘍、動脈瘤などが発生して発症する。症状は眼険下垂、
眼球突出、複視、三叉神経痛、眼瞼と結膜の浮腫や充血、瞳孔異常などで、血栓
静脈炎が原因のときは発熱を伴う。下垂体腫瘍、内頚動脈瘤、海綿静脈洞炎など
が原因になる。
◎虚血性視神経症
（榎村・吉岡『病名・文献検索辞典』世界保健通信社.1985,1st ed.,p36）
高血圧、動脈硬化、高脂血症、膠原病、失血の既往ののち突然片眼の視力障害
が発生し視野欠損を伴う。2～4週後に乳頭萎縮がくる。視神経を栄養する血管の
循環障害が原因で、前部視神経症は乳頭浮腫で発病し、後部視禅経症は初期には
所見がない。
◎重鎖病（heavy chain disease）
（榎村・吉岡『病名・文献検索辞典』世界保健通信社.1985,1st ed.,p70）
1. IgG heavy chain disease（γ-chain disease）
IgGのheavychain（γ-chain）の蛋白が過剰に産生される疾患でリンパ節腫大、
肝脾腫、貧血があり悪性リンパ腫に類似する。過剰産生された蛋白は尿中にも出
るが血清中ではIgGの部に幅広く分布し分子量は5.2万程度、骨髄腫よりも免疫
不全状態が強く易感染で肺炎や敗血症で死亡しやすい。わが国での報告は10名内
外である。
2. IgA heavy chain disease（α-chain disease）
地中海地方にみられる重症の吸収不全症患者に小腸の悪性リンパ腫と蛋白異常
が見いだされる。電気泳動ではIgAと反応する沈降線がαからβの部に広く出現
する。IgAのheavy chainの蛋白部分が過剰に産生されたもので分子量36000、わが
国での報告は数例にすぎない。
3. IgM heavy chain disease（μ-chain disease）
慢性リンパ性白血病の特殊型ともみられる疾患で1970年Forteらによって報告
された。IgMのheavy chainすなわちμ-chainの一部の分子量55000の蛋白が過剰
に増加したもので、リンパ節、肝脾腫、易疲労、貧血などで発病するが極めて希
な疾患に属する。
◎上大静脈症候群
（榎村・吉岡『病名・文献検索辞典』世界保健通信社.1985,1st ed.,p86）
上大静脈が閉塞されるか外部から圧迫されて心臓への還流異常がきたものをいう。
胸壁の皮膚静脈の拡張と眼険の浮腫で始まり頭痛、めまい、顔面のチアノーゼが
加わり患者は坐位を好むようになる。右上葉に発生した肺癌が原因として最も多く、
縦隔腫瘍、縦隔洞炎、胸部大動脈瘤、血栓静脈炎、収縮性心膜炎などでも発症する。
悪性腫瘍でない場合は側副血行が発達して症状の軽減することが多い。
◎キャッスルマン病（リンパ腫）
（榎村・吉岡『病名・文献検索辞典』世界保健通信社.1985,1st ed.,p99）
主として縦隔に発生する良性腫瘍でわが国でも70余例の報告がある。
HV（hyaline vascular）typeとPC（plasma cell）typeに分けられ前者はほとんど
症状を示さないが後者は血清蛋白の異常や貧血、発熱などの症状を示すが頻度は8.8%
と少ない。時に頭部、鼠径部、腹部、腋窩、肺葉間に発生することもある。
手術の予後は良好であるがPC typeでEBウイルスに対する抗体価の上昇をみとめる
ことがある。
◎赤白血病（di Guglielmo症候群）
（榎村・吉岡『病名・文献検索辞典』世界保健通信社.1985,1st ed.,p70）
顆粒球系細胞と赤芽球の異常増殖を伴うので赤白血病とよばれるが末期には急性
骨髄性白血病にいたる。貧血、白血球数の異常（減少、増加など）、血小板の減少、
間接ビリルビンの増加、赤芽球の出現がみられる。骨髄検査で診断できる。
◎脂肪塞栓症候群（FES、fat embolism syndrome）（NIS、No.3909(H11/3/27)、P23）
Ａ．はじめに
1.骨折後の重篤な合併症、脂肪滴が大量に全身循環へ流入し重篤な呼吸・神経症状
をおこしたもの。
大腿骨＞脛骨＞骨盤で上腕骨・頭蓋骨・胸骨。肋骨はすくない。
2.その他原因：関節置換、hemoglobinopathy、膠原病、糖尿病、熱傷、重症感染
骨髄炎、輸血、人工心肺、高山病、腎移植など
3.長管骨骨折の約90%で血中に脂肪粒が認められるfat embolismを起こすが、殆ど
無症状。
4.頻度：0.25%（4530例中）~1.25%（7701例中）といわれ、90%は多発外傷、10%は
股関節置換後。そのたの原因は非常に稀。
5.小児の頻度は大人と大体おなじだろう。小児は点状出血が少ないなど診断困難。
6.死亡率：10~20%。大腿骨9.0%、脛骨3.4%、両方で20%。
Ｂ．病因、病態
1.脂肪滴の放出
脂肪滴の由来は、骨折の髄内と周囲の脂肪組織が主体。FFSは閉鎖性骨折に多い。
大腿骨の生理学的髄内圧は30~50mmHgであるが股・膝関節置換時には800mmHg、セ
メントによる骨頭置換時には1400mmHgまで上昇。これにより髄内脂肪が静脈を
通じて大量に血流に流入。ターニケットをdeflateした時も注意。
2.塞栓
1)脂肪滴が肺血管に塞栓：直径20μmの肺血管は脂肪滴で機械的に閉塞。そこに
血小板やフィブリンが付着して塞栓となる。小さな骨髄の微小塞栓が大きく
成長して時には3cm径までになる。大きな塞栓は直ちに右心不全をおこし突然死
の可能性もある。
2)脂肪滴に含まれる物質が生化学的に変化
3.肺損傷
骨髄組織中のmediatorに関連する局所反応が連鎖的な炎症反応を起こし続発的に
肺血管を障害、肺リパーゼは脂肪滴中の中性脂肪を水酸化して遊離脂肪酸となるが
これも毒性を有し内皮細胞を破壊。肺の界面活性剤の不活化、毛細血管透過性亢進
壊れた血小板からのセロトニンやアミンの放出、肺実質よりのヒスタミン放出など
より結局、肺血管攣縮、気管支攣縮、血管内皮細胞損傷を生ず。肺血管へのフィブ
リン沈着。
4.脂肪滴の全身循環への放出
血管内脂肪滴形を変えて肺血管を通過すると考えられ、肺のＡＶシャントが存在
すると全身に脂肪滴が回る。（肺高血圧、肺気腫、肺化膿性疾患、肝硬変など）
5.BBB（血液脳関門）の破壊
脂肪栓塞事態がBBBを破壊
6.出血性ショックの関与
出血性ショックの陥ったほうがFESが起こり易い。微小循環不全により血球が肺や
脳の毛細血管で引っかかり血小板凝集能が亢進して肺で捕えられることより生ず。
Ｃ．病理
1.肺組織：血管炎（遊離脂肪酸による）、出血性間質性肺炎。無気肺。これにより
肺-毛細血管の酸素運搬能が低下して低酸素血症となる。他の原因のARDSに類似。
2.脳組織
白質全体に点状出血や斑状出血あり。塞栓は灰白質に多いが出血は白質に多い。
塞栓が細動脈や毛細血管を閉塞し周囲は壊死。数mmから4cmの出血性あるいは虚血
性梗塞。慢性期では白質の広範な脱髄。
Ｄ．臨床症状、診断
呼吸不全（ARDS）、中枢神経症状、皮膚の点状出血が三大症状。全部揃うのは1~5%
で呼吸症状だけというのが29%存在。受傷後数時間から72時間の潜伏期を経て発症。
1.呼吸不全
a.呼吸困難、頻呼吸、低酸素血症が三主徴
b.咳、喀啖、湿性水疱音
c.低酸素血症
d.胸部レ線：両肺底部を中心とする、淡いすりがらす状陰影と細かな点状影が
混在して、snow storm shadow を呈す。
e.肺動脈圧上昇、肺動脈楔入圧低下、PaO2低下。
2.中枢神経症状
a.意識障害：不穏、傾眠傾向、深昏睡まで様々。
b.画像：ＭＲＩが感度良好：多彩であるが、急性期には点状出血に一致して
T2強調で白質に散在する高信号域の小病をみる。
3.皮膚の点状出血：両肩前面、前胸部、前腋下部、鎖骨上窩部、側腹部、鼠徑部
結膜で、数時間で消失することもある。見逃さぬこと。
4.その他の症状
貧血、血小板減少、血清リパーゼ上昇、血清カルシウム減少、尿中脂肪滴、眼底
鏡で網膜の小梗塞あるも、特異的なものではない。
5.ある統計
・FESは長管骨骨折の0.9%に発症、低酸素血症(96%)＞意識障害(59)
＞点状出血(33)＞39度異常の発熱(70)＞120/m以上の頻脈(93)
＞1.5万以下の血小板減少(37)＞原因不明の貧血(67)であった。
・死亡率：7%。
Ｅ．治療（特異的、根本的治療はない）
1.呼吸管理
2.循環管理、血小板は通常自然回復
3.薬物療法
ステロイド（抗炎症）、ヘパリン、ウリナスタチン（蛋白分解酵素）、プロスタ
グランジン製剤（血小板凝集阻害）が試用されたが、いずれも有効性は証明され
なかった。
4.予防が大事：術中の急な体温上昇FESの重要な兆候の一つ。
◎大脳静脈洞血栓症の原因および危険因子（NEJM 2005;352:1794）
1. Genetic prothrombotic conditions
1) Antithrombin deficiency
2) Protein C and protein S deficiency
3) Factor V Leiden mutation
4) Prothrombin mutation（the substitution of A for G at position
202l0）
5) Homocysteinemia caused by gene mutations in methylenetetrahydro-
folate reductase
2. Acquired prothrombotic states
1) Nephrotic syndrome
2) Antiphospholipidantibodies
3) Homocysteinemia
4) Pregnancy
5) Puerperium
3. Infections
1) Otitis, mastoiditis, sinusitis
2) Meningitis
3) Systemic infectious disease
4. Inflammatory disease
1) Systemic lupus erythematosus
2) Wegener's granulomatosis
3) Sarcoidosis
4) Inflammatory bowel disease
5) Behcet's syndrome
5. Hematologic conditions
1) Polycythemia, primary and secondary
2) Thrombocythemia
3) Leukemia
4) Amemia, including paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
6. Drugs
1) Oral contraceptives
2) Asparaginase
7. Mechanical causes, trauma
1) Head injury
2) Injury to sinuses or juglar vein, jugular catheterization
3) Neurosurgical procedures
4) Lumbar puncture2
8. Miscellaneous
1) Dehydration, especia11y in children
1) Cancer
◎骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の血球形態異常（NIS、No.3944(H11/11/27)、P33）
1.顆粒球系
a.核異常
・hyposegmentation（pseudo-Pelger異常）
・過分葉好中球その他の異常
・2核の未熟顆粒球、巨大後骨髄球
・異常芽球、異常前骨髄球
b.顆粒異常
・顆粒の分布異常、顆粒の減少ないし消失
・ペルオキシダーゼ陰性好中球
・アルカリフォスファターゼ活性低下
2.赤芽球系
・巨赤芽球
・核/細胞質の成熟解離
・ その他の核異常：karyorrhexis、異常多核型など
・環状鉄芽球：5個以上の鉄顆粒が核周1/3以上に分布
（鉄芽球性貧血は環状鉄芽球が全赤芽球の20%以内とする）
3.巨核球、血小板系
・micromegakaryocyte（好中球の2倍程度までの大きさ）
・円形多核巨核球
・巨大血小板
・その他：過分葉巨核球、巨核球、血小板の顆粒異常
◎出血性疾患の分類
Ａ.先天性
Ⅰ １）血小板異常に起因するもの
1.血小板減少症：Wiscott-Aldrich症候群、Fanconi症候群など
2.血小板機能異常症：血小板無力症、Bernard－Soulier症候群、コラーゲン
不応症、Storage pool症
２）凝固、線溶異常に起因するもの
1.凝固、フイブリン形成に関与する因子の欠乏、異常：
V、VII、VIII、IX、XI、XIII、フイブリノーゲン、プロトロンビン
2.血小板機能とフイブリン形成の両者に関与する因子：
von Willebrand症、無フイブリノーゲン血症
3.線溶尤進：α2-プラズミンインヒビター欠乏症、PA1欠乏症
３）血管異常に起因するもの
1.血管奇形：遺伝性出血性毛細血管拡張症（Osler症）
2.結合織異常：Ehlers－Danlos症候群など
Ｂ.後天性
１）血小板異常に起因するもの
1.血小板減少症
a.血小板産生障害：再生不良性貧血、白血病、癌骨髄転移など
b.血小板破壊先進：特発性血小板減少性紫斑病、DIC、血栓性血小板減少
性紫斑病など
2.血小板機能異常：薬物性（アスピリン等）、尿毒症、骨髄増殖性疾患
２）凝固、線溶異常に起因するもの
DIC、重篤な肝疾患、ビタミンK欠乏、ワーフアリン過剰投与、ヘパリン、
urokinase等の過剰投与、凝固阻害因子、アミロイドーシス
３）血管異常に起因するもの
アレルギー性紫斑病（Henoch－Schonlein）、老人性紫斑病、ビタミンC欠乏
症等
◎出血傾向にあるスクリーニング検査の評価
出血時間 血小板数 PT APTT フイブリノーゲン FDP
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー
血小板減少症 ↑ ↓ － － － －
血小板機能異常 ↑ － － － － －
von Willebrand病 ↑ － ↑or－ － 一 一
内因性凝固異常 － 一 一 ↑ 一 一
外因性凝固異常 － － ↑ 一 一 一
共通系凝固異常 － － ↑ ↑ 一 一
無フイブリノーゲン血症 ↑ － ↑ ↑ ↓↓ 一
DIC ↑ ↓ ↑ ↑ ↓ ↑
◎血小板活性化マーカーについて
1.β-TG（トロンボグロブリン）が上昇をきたす疾患
本態性血小板血症（ET）
深部静肱血栓症（DVT）
心紡梗塞（AMI）
リウマチ性心疾患
人工弁置換術患者
脳血栓症
糖尿病（特に血管障害を合併した場合）
ネフローゼ症候群
播種性血管内凝固症候群（DIC）
腎不全（特に血管透析症例）
2.可溶型Ｐセレクチンが上昇をきたす疾患
本態性血小板血症（ET）
血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）
溶血性尿毒症症候群（HUS）
ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）
成人呼吸促迫症候群（ARDS）
全身性エリトマトーデス（SLE）
糖尿病（特に血管障害を合併した場合）
急性心筋梗塞（AMI）
敗血症
冠動脈スパスム
3.ＰＭＰ（血小板由来マイクロパーティクル）の増加が認められる病態
糖尿病（特に血管障害を合併した場合）
急性心筋梗塞（AMI）
脳血栓
血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）
溶血性尿毒症症候群（HUS）
ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）
抗リン脂質抗体症候群（APS）
敗血症
人工透析例
ステント後の血栓性閉塞
◎慢性骨髄性白血病（CML）の特徴的所見
1. 末梢血液所見
白血球数増加（顆粒球系の増加〉．
各成熟段階の幼若顆粒球の末梢血中への出現
好塩基球，好酸球増加
血小板増加
好中球アルカリフオスターゼ（NAP）スコア低値
貧血
2. 骨髄所見
有核細胞数増加
巨核球数増加
顆粒球系の過形成（M/E比の増大）
3. 理学所見
脾腫 肝腫大
4. 血液生化学所見
血清LDH 尿酸値上昇
血清ビタミンB12上昇
5. 細胞遺伝子学的所見
Philadelphia（Ph）染色体の存在
6. 分子生物学的所見
bcr遺伝子の再構成バンドの検出
8.5kb bcr-abl mRNAの検出
p210bcr-abl蛋白の検出
◎慢性骨髄性白血病（CML）病期分類（IBMTR）
移行期（accelerated phase）
1. Busulfanなどの慢性期に通常使用される薬剤を，量または投与間隔短縮して
も白血球数の調節不能
2. 白血球の急激な増加（5日以内に倍増）
3. 末梢血液または骨髄における芽球≧10%
4. 末梢血液または骨髄における芽球＋前骨髄球≧20%
5. 末梢血液における好塩基球＋好酸球≧20%
6. Busulfanなど代表的薬剤により改善しない貧血，または血小板減少
7. 持続性の血小板増加症
8. 付加的染色体異常（新しいクローンの出現）
9. 治療中にもかかわらず増大する脾腫
10. Chloromaまたはmyelofibrosisへの進行
11. 2回目（またはそれ以降）の慢性期症例
（上記項目に少なくとも1つ以上該当する場合を移行期とする）
急性期（blastic phase）
末梢血または骨髄における芽球＋前骨髄球≧30%
◎慢性リンパ性白血病（CLL）のFAB分類
ⅠＡ．B細胞性白血病Chronic B-cell leukemia
1）白血病型（leukemia type）
1. 慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia：B-CLL）
2. 混合細胞型
CLLで10～55%の前リンパ球を含む場合：CLL/PL
3. 前リンパ球性白血病（Prolymphocytic leukemia：B-PLL）
4. 有毛細胞白血病（Hairy cell leukemia：HCL）
典型型，variant（HCL-V）
5. 形質細胞白血病（Plasma cell leukemia：PCL）
2）非ホジキンリンパ腫の白血型（leukemic manifestations of NHL）
6. 濾胞性リンパ腫
Leukemic phase of follicular lymphoma：FL
7. 中間リンパ球性リンパ腫またはマントルゾーンリンパ腫
Leukemic phase of intermediate（mantle zone）1ymphoma：I-NHL
8. 有毛リンパ球を末梢血液に認める脾臓原発リンパ腫
Splenic lymphoma with villous lymphocytes：SLVL
9. リンパ形質細胞性リンパ腫/原発性マクログロプリン血症
Lymphoplasmacytic lymphoma/Waldentrom's macroglobulinemia：LPL
ⅠＢ．T細胞性白血病Chronic T-cell leukemia
1. 慢性リンパ性白血病
T chronic lymphocytic leukemia：T-CLL
大型顆粒リンパ球白血病
Large granular lymphocyte leukemia（LGLL）
2. 前リンパ球性白血病
T prolymphocytic leukemia：T-PLL
3. 成人T細胞白血病/リンパ腫
Adult T cell leukemia/lymphoma：ATL/L
4. セザリー症候群（Sezary's syndrome：SS）
◎小児の出血傾向の診断と治療の進め方（NIS、No.4020(2001/5/12)、P19-26）
※診断と治療の進め方
●全身状態が比較的良好な小児で、四肢や体幹の出血斑、頑固な鼻出血、口腔内
出血などの表在性出血が認められた場合には血小板減少症、血小板機能異常症、
von Willbrand病の順に考える。もし血小板が50000以下であったら出血症状の
原因は血小板減少と考える。
●もし血小板が正常値であったり、減少していても50000以上あれば出血の原因を
血小板減少のみに帰することはできないので、出血時間とvon Willbrand因子活
性を測定する。もし出血時間が延長していて、von Willbrand因子活性が正常な
ら血小板機能異常症である可能性が高い。
●表在性出血のなかで下肢を中心に突然、点状および斑状出血斑が出現し血小板数
と出血時間が正常な場合はSchoenlein-Hernoch紫斑病を考える。腹痛および関節
痛があれば、さらにその疑いが大である。
●血小板減少症をはじめ、各種血小板機能異常症、Schoenlein-Hernoch紫斑病、
von Willbrand病などが否定的な表在性出血と深在性出血（皮下血腫、筋肉内出
血、関節内出血、臓器出血など）では凝固・線溶因子の欠乏症（異常症）を念頭
に診断をすすめる。
●全身状態不良の患者で、基礎疾患のある小児の出血傾向では血小板減少のみに
よる出血以外にDICを疑う。
Ａ．血小板減少をひきおこす病態
1.血小板産生障害が主因の血小板減少症
a.先天性
1）巨核球欠損/著減を示す疾患：Fanconi症候群、
thrombocytopenia/absent radius（TAR）症候群
2）巨核球の欠損/著減が認められない疾患：Wiskott-Aldrich症候群など
3）一部の胎内感染症
4）大理石骨病
b.後天性：薬剤、放射線被曝、再生不良性貧血、骨髄浸潤、巨赤芽球性貧血、
内分泌・代謝異常、重症感染症（特に新生児）
2.免疫性血小板破壊亢進が主因の血小板減少症
a.先天性：新生児同種免疫性血小板減少性紫斑病、
新生児ITP（ITP/SLEの母体から生まれた新生児の血小板減少症）
一部の胎内感染症、薬剤性
b.後天性：●特発性血小板減少性紫斑病（ITP）、
全身性エリテマトーデス（SLE）、ウイルス性、薬剤アレルギー、
輸血後紫斑病、抗リン脂質抗体症候群
3.非免疫性破壊（消費）亢進が主因の血小板減少症
a.先天性：胎児赤芽球症、過粘度症候群、巨大血管腫、胎盤のchorangioma、
大血管血栓症、過期産児および不当軽量児、新生児甲状腺中毒症、
一部の胎内感染症
b.後天性：播種性血管内血液凝固症候群、溶血性尿毒症症候群、血栓性血小板
減少性紫斑病、ウイルス関連血球貪食症候群、チアノーゼ型心疾患、
心肺バイパス後、重症肝障害
4.血小板の分布異常
脾機能亢進症、低体温
5.血小板の損失、稀釈
大量出血、体外循環、人工透析、交換輸血
Ｂ．先天性血小板機能異常症の分類
1.血小板粘着の異常
●Bernard-Soulier症候群
・コラゲン不応症
2.血小板放出能の異常
1）ストレージプール病
・α-顆粒欠損症（α-SPD）
gray platelet syndrome
・濃染顆粒欠損症（δ-SPD）
特発性（storage pool disease；SPD）
Hermansky-Pudlack症候群
Wiskott-Aldrich症候群
Chediak-Higashi症候群
thrombocytopenia/absent radius症候群
・α-顆粒、濃染顆粒欠損症（αδ-SPD）
2）放出機構異常痘
・ホスホリパーゼ欠損症
・シクロオキシゲナーゼ欠損症
・トロンボキサン合成酵素欠損症
・トロンボキサンA2受容体異常症
・Ca2+イオノホア不応症
3.血小板凝集の異常
●血小板無力症
Ｃ．後天性血小板機能異常症
1. 慢性腎不全、骨髄異形成症候群
2. 心肺バイパス
3. 薬剤：アスピリン・インドメタシンなどのNSAID、アンピシリン・チカルシリン
などのペニシリン系抗生剤
Ｄ．凝固・線溶因子の欠乏症（異常症も含む）の診断の進め方
1. APTTが正常でPTが延長
・第IV因子欠乏症
・プロトロンビン欠乏症（軽症）
2. APTTが延長しPTが正常
●血友病A、血友病B
●von Willbrand病（vWD）
・第XI因子欠乏症
・ヘパリン少量投与
・循環抗凝血素
3. APTT、PTともに延長
1) フイブリノゲン減少
・無（低）フイブリノゲン血症
・重症肝障害
・播種性血管内凝固症候群
2) フイブリノゲン正常
・プロトロンビン欠乏症
・第V因子欠乏症
・第X因子欠乏症
●ビタミンK欠乏性出血症（※を参照）
・循環抗凝血素
・ヘパリン大量投与
・経口抗凝固薬（ワーファリン）の服用
4. APTT、PTともに正常
・第XIII因子欠乏痘
・vWD（1型、2A型、2B型、2M型の一部）
・α2プラスミンインヒビター欠乏症
・プラスミノゲンアクチベーター・インヒビター1欠乏症
・プラスミノゲンアクチベーター過剰症
※ビタミンK欠乏性出血症の臨床病態の比較
臨床病態 新生児 乳児特発性 抗生剤によるもの
------------------------------------------------------------------------------
好発年齢 第1～4生日 生後3週～2か月 なし
性差 なし 男児が女児の約2倍 男性が女性の約2倍
季節差 なし 夏季～晩秋に多い なし
栄養状態 母乳栄養児 母乳栄養児 傾向摂取著減患者のみ
出血部位 消化管出血が多い 頭蓋内出血が多い 消化管出血、皮下出血が多い
予後 おおむね良好 全治は半数以下 良好
------------------------------------------------------------------------------
Ｅ．小児DICの基礎疾患
1. 新生児期
1)分娩合併症
・胎盤早期剥離
・妊娠中毒症
・双胎児の1児死亡
・仮死
2)感染症
・細菌
・ウイルス
・トキソプラズマ
3)呼吸障害
・呼吸窮迫症候群
・胎便吸引症候群
・肺出血
・緊張性気胸
4)その他
・子宮内発育遅滞
・新生児皮膚硬化症
・新生児壊死性腸炎
・胎児赤芽球症
・遺伝性果糖不耐症
・心奇形
・電撃性紫斑病（プロティンC欠乏症）
・カテーテル留置
・頭蓋内出血
・低体温
2. 新生児期以降
1)感染症
2)悪性新生物とその類縁疾患
3)チアノーゼ型心疾患
4)重症肝疾患
5)免疫異常
・血管内溶血を伴う輸血反応
・薬物反応
6)広範な組織損傷
・重度外傷
・火傷、熱傷
・溺水
・出血性ショック
・術後合併症
7)その他
・巨大血管腫
・蛇咬傷
・電撃性紫斑病
・膠原病
・血管炎
・神経性食欲不振症
・てんかん垂積発作
◎悪性リンパ腫の診断：鎧別診断のポイント（日医雑誌 2000;90:954）
1.腫瘍性か、反応性か？
1) 亜急性壊死性リンパ節炎、血管免疫芽球型リンパ腺などに留意。
2) 壊死が目立つリンパ腫がある。鼻T/NK細胞リンパ腫、悪性リンパ腫に伴う
リンパ節梗塞など。
3) モノクロナリティの有無を参考。
2.腫瘍とすれば悪性リンパ腺か、他の腫瘍か？
1) 悪性リンパ腫はいかなる解剖学的部位からも発生しえる。
2) 顆粒球肉腫、横紋筋肉腫、Ewing肉腫、小細胞癌などとの鑑別。
3) 転移性腫瘍の可能性。咽喉頭原発リンパ上皮腫や悪性黒色腫由来に留意。
3.悪性リンパ腫であればHodgkin病か、非Hodgkinリンパ腫か？
1) Hodgkin病は前縦隔以外の節外臓器から発生することは稀である。
2) CD30、CD15など免疫染色が参考となる。
3) Epstein-Barr virus感染に注意、腫瘍性か反応性かを含めて。
4.非Hodgkinリンパ腺であればB細胞性か、T/NK細胞性か？
1) マーカーの検索、遺伝子再構成の有無を参考。
5.リンパ腫の発生部位は節性か、節外性か？
1) 各臓器毎に主なリンパ腫が異なる。例えば皮膚T細胞リンパ腫、消化管の
B細胞リンパ腫など。
2) 節外性リンパ腫はしばしば背景に何らかの慢性炎症を伴う。例えば胃に
おけるHelicobacter pylori感染、唾液腺におけるSjogren症候群、甲状腺
における橋本病など。
◎動脈硬化防止のためのライフスタイル（日内雑誌 2001;90:1990）
1.禁煙
2.食事療法
1）カロリー制限：25～30kcal/kg
標準体重（身長（m）2×22）維持
2）コレステロール摂取制限：200～300mg/日以下
3）動物性脂肪摂取制限：P/S=1-2
4）食物繊維摂取：10g/1000kcal以上
5）アルコール制限：エタノール換算で30g/日以下
6）食塩制限：7g/日以下
3.運動療法
1）有酸素運動：速歩、水泳、ジョギングなど
2）強度：50%最大酸素摂取量
・心拍数=138-年齢/2
・Borgスケール11（楽である）～13（ややきつい）
3）量・頻度：30分以上/日または60分以上/週3回
4.ストレス解消
◎腸間膜静脈血栓症の原因（NEJM 2001;345:1685）：下腸間膜静脈は稀
危険因子：Prothrombotic states、炎症性腸疾患、腹部の癌
1. Prothrombotic states
・Antithrombin III deficiency
・Protein C deficiency
・Protein S deficiency
・factor V Leiden
・G20210A mutation in prothrombin gene
・Antiphospholipid andbodies
・Hyperhomocysteinemia
・Ora-contraceptlve use*
・Pregnancy
・Neoplasms*
2. Hematologic disorders
・Polycythemia vera*
・Essential thrombocythemia*
・Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria*
3. Inflammatorydiseases
・Pancreatitis*
・Peritonitis and intraabdominal sepsis*
・Inflammatory bowel disease
・Diverticulitis
4. Postoperative state
・Abdominal operations*
・Splenectomy
・Sclerotherapy for esophageal varices
5. Cirrhosis and portal hypertension
6. Miscellaneous causes
・Blunt abdominal trauma
・Decompression sickness
（*This factor is among the more common causes of mesenteric
venous thrombosis.）
◎悪性リンパ腫の診断：鎧別診断のポイント（日医雑誌 2000;90:954）
1.腫瘍性か、反応性か？
1) 亜急性壊死性リンパ節炎、血管免疫芽球型リンパ腺などに留意。
2) 壊死が目立つリンパ腫がある。鼻T/NK細胞リンパ腫、悪性リンパ腫に伴う
リンパ節梗塞など。
3) モノクロナリティの有無を参考。
2.腫瘍とすれば悪性リンパ腺か、他の腫瘍か？
1) 悪性リンパ腫はいかなる解剖学的部位からも発生しえる。
2) 顆粒球肉腫、横紋筋肉腫、Ewing肉腫、小細胞癌などとの鑑別。
3) 転移性腫瘍の可能性。咽喉頭原発リンパ上皮腫や悪性黒色腫由来に留意。
3.悪性リンパ腫であればHodgkin病か、非Hodgkinリンパ腫か？
1) Hodgkin病は前縦隔以外の節外臓器から発生することは稀である。
2) CD30、CD15など免疫染色が参考となる。
3) Epstein-Barr virus感染に注意、腫瘍性か反応性かを含めて。
4.非Hodgkinリンパ腺であればB細胞性か、T/NK細胞性か？
1) マーカーの検索、遺伝子再構成の有無を参考。
5.リンパ腫の発生部位は節性か、節外性か？
1) 各臓器毎に主なリンパ腫が異なる。例えば皮膚T細胞リンパ腫、消化管の
B細胞リンパ腫など。
2) 節外性リンパ腫はしばしば背景に何らかの慢性炎症を伴う。例えば胃に
おけるHelicobacter pylori感染、唾液腺におけるSjogren症候群、甲状腺
における橋本病など。
◎小児のリンパ節腫大に対する考え方（NIS 2005;4244:91-92、山田耕一郎）
1. 小児のリンパ節の特徴について
1) 新生児では触れない。
2) 頚部・腋窩部リンパ節は10mmを超えない。
3) 3mm以下の表在リンパ節は正常。
4) 12歳までの小児では頚部・腋窩部リンパ節は10mm以下、鼠径部リンパ節
は15mm以下は正常。
5) 頚部リンパ節では10mm以上を腫大。
6) 30mm以上のリンパ節は異常。
7) 2歳以下の小児では半数に頚部リンパ節を触れる。
8) 幼稚園児の70～80%に大豆大に頚部リンパ節を触れる。
9) 小指頭大程度の頚部リンパ節は、幼稚園児、学童の約35%に触れ、中学生
では約20%に触れる。
2. スクリーニング検査は血液一般（白血球像、血小板、網赤血球を含む）、CRP
GOT、GPT、LDH。経過が一か月以上の長い症例では総蛋白、蛋白分画、赤沈、
胸部Ⅹ線検査、リンパ節腫大を起こすウイルスの抗体検査も行う。画像診断の
重要性が認識されており、超音波、CT、MRI検査を考える。症例により血清フェ
リチンも測定。
3. リンパ節生検を考える条件
1) 無痛性で正常範囲を超える。
2) 抗生剤を10日間程度投与してもリンパ節の縮小傾向がみられない。
3) 抗生剤投与後2週間以内にリンパ節の増大傾向がある。
4) 抗生剤投与12週後でも正常化しない。
5) 新たな症状、検査異常の出現。
6) 患者の強い希望のある時。
4. 参考
1) 湿疹、アトビー性皮膚炎が強い場合、「反応性リンパ節炎」によるリンパ
2) 悪性腫瘍の疑われた頚部リンパ節腫大でそうであったものは2%以下である。
3) 頚部リンパ節腫大の95%は感染性・炎症性である。
◎好中球・単球・好塩基球の増減を来す疾患
1. 好中球増多
・感染症
・血液疾患：白血病、真性多血症、骨髄増殖性疾患
・種々の炎症：心筋梗塞、痛風、膠原病、手術や熱傷後、関節リウマチ
喫煙
・悪性腫瘍
・その他：急性出血、創生溶血、尿毒症、糖尿病性ケトアシドーシス
副腎皮質ステロイド投与、G-CSF投与
2. 好中球減少
・感染症：ウイルス感染症、細菌感染症（グラム陰性菌敗血症、結核、腸チフス
など）、真菌感染症や原虫感染症の－部
・血液疾患
・薬剤性、放射線照射、脾機能亢進症
・その他：粘液水腫、癌の骨髄転移
3. 単球増多（単球減少疾患はない）
・感染症
・血液疾患：単球性白血病、骨髄増殖性疾患、多発性骨髄腫、悪性リンパ腫など
・悪性腫瘍
・膠原病：全身性工リテマトーデス、関節リウマチ
・その他：サルコイドーシス、潰瘍性大腸炎、hemophagocytic syndrome、
骨髄抑制からの回復期、テトラクロルエタン中毒
4. 好塩基球増多（好塩基減少疾患はない）
・アレルギー性疾患：じんま疹
・内分泌疾患：粘液水腫
・血液疾患：慢性骨髄性白血病、真性多血症など
・慢性炎症：潰瘍性大腸炎、慢性副鼻腔炎
◎ヘパリン誘起性血小板減少症（HIT）について（H19/4/19、福山内科会講演会）
I型：非免疫機序
1. ヘパリン投与2～3日後発症
2. Ptは10～20%減少
3. 頻度約10%
4. ヘパリン継続可・自然に回復
5. 治療は原則不要で基礎疾患によっては代替薬を使う。
II型：ヘパリン依存性自己抗体の出現
1. ヘパリン投与5～14日後発症
2. 主に抗PF4・ヘパリン複合体抗体の出現
3. 15万/μl以下の減少（50%の減少）、
4. 動静脈血栓症の発症に注意
5. 頻度約0.5～5%
6. ヘパリン中止で速やかに回復
7. 代替薬による抗凝固療法の継続
◎異所性エリスロポエチン産生の原因疾患（内科2007増大号, Vol.99, No.6,p.1537）
1.腎疾恵
・腎細胞癌
・他の腎腫瘍：Wilms腫瘍、腎肉腫、腎血管腫
・腎嚢胞、多発性腎嚢胞
・水腎症
・馬蹄腎
・腎血管狭窄症
・腎移植後
2.肝疾憲
・肝細胞癌
・他の肝腫瘍：肝奇形腫、転移性肝腫瘍、肝血管腫、肝血管肉腫
3.その他の腫瘍
・小脳血管芽細胞腫
・胃癌
・乳癌
・睾丸癌
・前立腺癌
・子宮筋腫、子宮線維腫
・卵巣癌、卵巣嚢腫
・髄膜腫
・皮膚平滑筋腫、食道平滑筋腫
4.内分泌疾恵
・褐色細胞腫
・副腎皮質腫瘍：原発性アルドステロン症、Cushing症候群、副腎皮質癌
・絨毛性卵巣腫瘍
・Bartter症候群
◎後天性赤芽球癆の鑑別診断（NEJM 2007;357:1749）
1. 薬物：最も多いのはフェニトイン
2. 感染：パルボウイルスB19、mumps、肝炎ウイルス、EBウイルス
HIV（稀）
3. 悪性新生物：非ホジキンリンパ腫、胸腺腫
ホジキンリンパ腫（稀）
4. 骨髄異型性症候群（MDS）
5. 自己免疫疾患
6. 妊娠
7. ABO血液型不適合性同種間骨髄移植
8. 特発性・原因不明（これが約50%を占める）
◎凝固因子インヒビター（自己抗体）の基礎疾患（出血傾向が出現）
1. 自己免疫性疾患：慢性関節リウマチ、SLE、その他
2. 分娩後
3. 悪性腫瘍：肺、結腸、腎
4. リンパ増殖性疾患：リンパ性白皿病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫
5. 薬剤投与後：ペニシリン、アンピシリン、フェニトイン、
クロラムフェニコール
6. 皮膚疾患：乾辟、天疱瘡、その他
7. 呼吸器疾患：気管支喘患、サルコイドーシス、呼吸器不全
8. その他：糖尿病、肝炎、糸球体腎炎、真性他多血症、アミロイドーシス、
インターフェロン療法後